La Rhinosculpture primaire

La rhinosculpture primaire est la première intervention partiquée sur un nez.
C’ est un travail d’ une extrême minutie ou chaque section cartilagineuse ou osseuse, chaque résection de tissu, chaque suture même minime soit-elle influeront de façon importante sur le résultat.
Le chirurgien va sculpter des structures déformées par la nature ou un traumatisme pour retrouver une forme anatomique la plus proche possible de la réalité naturelle et des canons standards de l’esthétique.



Elle comprend 4 temps principaux et 1 temps éventuel :
1 temps sur la cloison nasale
1 temps sur la pointe
1 temps sur l’arête nasale ( dorsum )
1 temps sur les os propres du nez
1 temps éventuel sur les orifices narinaires car il est parfois nécessaire de retrécir la base du nez ou de réduire la taille des orifices narinaires; on résèque alors deux petits triangles de peau à la base des narines, ces cicatrices externes s'atténuent avec le temps et sont par la suite à peine visibles.
La dissection du nez se fait au travers d’ incisions invisibles, faites à l'intérieur des narines, mais on peut aussi la pratiquer en passant à travers la columelle,entre les narines.


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 La voie “ Dissimulée ” :
c’est " la VoieRoyale ”

 La voie “ externe ” doit être réservée aux rhinoplasties trés complexes de première intention ou aux reprises secondaires et tertiaires difficiles; car même en cas de rhinoplastie secondaire une voie dissimulée pourra être le plus souvent adoptée. La voie externe laisse une rançon cicatricielle sur la columelle et des troubles trophiques de la pointe du nez (à type de rougeur persistante et oedème) qui persistent longtemps.

Chaque élément anatomique constitutif du nez peut faire l’objet d’une correction chirurgicale précise et particulière.
Ainsi l’expérience du chirurgien lui permettra de faire les choix entre les différentes techniques à sa disposition.
Le premier temps de l’intervention consiste à redresser les défauts de la cloison lorsqu’ils existent et gênent la respiration nasale. La pointe du nez est sculptée en agissant sur les cartilages, soit en les réduisant soit en les augmentant par apport de greffons. La hauteur du nez est ensuite réduite par des sections ostéo-cartilagineuses sur les os propres et la cloison. La largeur du nez est également réduite par deux ostéotomies latérales qui ramènent en dedans les os propres du nez. Après ces 4 premiers temps on peut apprécier la largeur résiduelle de la base du nez et corriger, si necessaire, les orifices narinaires. La peau et les muscles sont ensuite redrapés sur la rhinosculpture.
Le résultat est maintenu par une résine synthétique (contention externe) qui évitera le déplacement des éléments restructurés .

La Rhinosculpture secondaire


La rhinosculpture secondaire est une intervention partiquée sur un nez ayant déjà été opéré une ou plusieurs fois.
Le nez peut être opéré plusieurs fois, lorsque cela est nécessaire, pour des raisons d’insuffisance de résultats ou de mauvais résultats esthétiques ou fonctionnels.
Ces échecs ou résultats non satisfaisants sur le plan esthétique et fonctionnel sont le plus souvent directement imputables à la manière dont a été réalisé l’acte opératoire, mais également à des paramètres qui ne dépendent ni du chirurgien ni de la technique, par exemple: fibrose, rétraction, infection,cicatrice hypertrophique .
Ces échecs vont de la simple petite imperfection, (facilement rattrapable), au véritable désastre ! Avec de multiples stades intermédiaires.
Qu’elles soient congénitales ou post traumatiques, la complexité des lésions peut constituer un obstacle presque insurmontable. Dans ce cas, il incombe au praticien d’avertir son patient, des résultats raisonnablement escomptables ou des possibles risques d’insuffisance de résultat.
Ces rhinoplasties ou rhinosculptures feront appel à des techniques sophistiquées, raffinées nécessitant l’emploi de greffons de reconstruction osseux ou le plus souvent cartilagineux.
Plus que dans les rhinoplasties primaires, chaque cas de rhinosculpture secondaire doit être considéré comme une entité chirurgicale distincte et particulière.

Il s’agira d’une intervention difficile, demandant au chirurgien une triple expérience sur le plan conceptuel, technique et prédictif.

Approche psychologique
Que ce soit son propre patient ou un sujet opéré ailleurs, il s’agit le plus souvent d’une personne plus ou moins déçue voir mécontente dont l’attitude témoignera d’une certaine défiance vis à vis de la chirurgie et d’une espérance parfois excessive dans le résultat d’une nouvelle intervention.
Il faudra donc avec beaucoup de patience et de tact expliquer les raisons possibles de l’échec ou de l’imperfection antérieure, qui ne sont pas forcément imputables à l’opérateur et rappeler que la rhinoplastie est une intervention complexe délicate ou la marge de manoeuvre et la marge d’erreurs sont étroites !

Etre réaliste et modéré à l’egard des résultats escomptables
Il faut bien comprendre que dans ces nez difficiles les chances d’obtenir un résultat parfait, après réintervention, sont moindres qu’au cours de la rhinoplastie primaire (initiale).
Le patient doit être averti des difficultés techniques et des inconvénients liés à la prise de greffons cartilagineux ou osseux, cicatrices de prélèvements.
Ici encore le terme de “Rhinosculpture” prend tout son sens.
La discussion avec le patient permet parfois une approche plus raisonnable des problèmes qui n’amènera à corriger qu’une partie des disgraces les plus importantes.

Approche des problèmes
Faire un diagnostic lésionnel aussi précis que possible

L’examen clinique externe minutieux va : Préciser
les lésions et déformations de la charpente ostéo-cartilagineuse voir musculaire
l’état du revêtement cutané.

Quantifier
ce qui a été laissé en trop.
ce qui a été enlevé en excès.
ce qui a été déformé, par une sculpture maladroite.
ce qui a été déplacé par des positionnements ou sutures inadaptées.

Evaluer
la part de chaqu’un des éléments en cause

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L’examen clinique interne : rhinoscopie et fibre optique apprécieront le retentissement fonctionnel, les brides, synéchies, adhérences et la possibilité de trouver un site donneur de greffons, local ou à distance (conque).

Outre l’examen clinique, les radiographies normales et rayons mous, viendront compléter le bilan.
Enfin les photographies de face, 3/4, profil, et orifices narinaires (face basse) permettront de souligner au patient les anomalies et les corrections à apporter.
Au terme de ce diagnostic, le bilan lésionnel restera malgrés tout, relativement, imprécis et l’évaluation de la part respective de chaque élément constitutif des déformations n’est souvent faite qu’au cours de l’intervention et reste une surprise ou découverte opératoire.

 Le prélevement des greffons
Expliquer la nécessité de greffer et d’apporter du matériau naturel, afin de reconstruire le nez.
Les sites de prélèvement seront déterminés avec précision et sans ambiguïté.
Les avantages de l’utilisation de l’os ou du cartilage bien développés et expliqués.

Principes généraux de la rhinosculpture secondaire

 Fixer la date opératoire :
Les désastres post opératoires sont parfois dus à des réinterventions précoces.
Hors la petite retouche, minime, qui peut se faire sous anesthésie locale dans les six mois, le délai d’attente raisonnable, pour réintervenir, est de douze mois qu’il faut savoir, parfois, prolonger à deux ans.

L’anesthésie générale sera de rigueur car la duré de l’intervention est imprévisible et les surprises opératoires fréquentes.

Etablir un projet opératoire précis :
  - Déterminer le site de prélèvement de greffons
  - N’utiliser que des greffons cartilagineux autologues soit de cloison, soit de conque, soit osseux pariétal ou iliaque
  - Choisir la voie d’abord qui sera le plus souvent une voie externe ayant l’avantage d’exposer le nez dans sa globalité .
La vision “à ciel ouvert” des structures ostéo-cartilagineuses permettra :
   - un bilan exact des déformations et des lésions sous jacentes
   - la rhinosculpture fine des structures déformées,
   - la réinclusion des greffons qui pourront être suturés sous contrôle de la vue en parfaite position,
   - une reconstruction précise de l’anatomie et de l’intégrité du nez.

Un soin très particulier est apporté au traitement des greffons qui seront sculptés avec partimonie et précision.
La mise en position et la fixation des greffes seront:
affinées, méticuleuses, précises jusqu’à l’obtention du résultat escompté.

La peau est redrappée sur le nouveau nez.
Les sutures de la muqueuse endonasale se font au fil très fin, rapidement, résorbable.
La “Rhinosculpture” secondaire est terminée.
Une résine ou un plâtre assureront la contention.

Prix remboursement
En cas de malformations congenitales ou post traumatiques (accident ou opération antérieure) une demande de prise en charge par votre assurance maladie peut etre faite.